For at sende en henvisning til MDT konference ved Mave- og Tarmkirurgi, Aarhus Universitetshospital, skal henvisningsskabelon herunder udfyldes.

Efter udfyldelse af skabelon sendes skabelonen med indhold til din mail og du skal således herefter sende reglementær henvisning til Mave- og Tarmkirurgi af vanlig kanal.

 

Indtastede data i skabelonen lagres ikke. Data sendes kun til den indtastede mail.

Husk,  brug sikker mail og slet denne mail efter færdigbehandling!

Er patient informeret om kræftrisiko?
Er patient informeret om henvisning til Aarhus Universitetshospital?
Diagnostisk undersøgelse: Biopsi
Diagnostisk undersøgelse: Koloskopi
Diagnostisk undersøgelse: CT
Diagnostisk undersøgelse: MR
Diagnostisk undersøgelse: PET
Diagnostisk undersøgelse: UL
Diagnostisk undersøgelse: CT-kolografi
Tidligere onkologisk terapi, kemobehandling
Tidligere onkologisk terapi, strålebehandling
Komorbiditet (vælg type)
Hvis diabetes, er patient i behandling med Metformin
Tidligere abdominal operation
Familiær disposition
Lokalisation af tumor
Risikofaktorer (flere svar):
Kontinent for afføring:
TRUS
Screeningspatient:

   Kontakt

   Find vej