For mindre end en menneskealder siden døde op mod halvdelen af alle børn med hjertesygdom inden for deres første leveår, i dag overlever næsten alle på grund af forbedret operationsteknik og medicinsk behandling. I takt med, at børnene har klaret sig bedre gennem deres hjertesygdom, rettes opmærksomheden både fra forældre og læger i stigende grad mod de andre helbredsproblemer, som børnene kan have ved siden af deres hjertesygdom, og som gennem opvæksten og senere i voksenlivet kan få stor betydning for livskvaliteten.

Medfødt hjertesygdom og syndromer

Hjertet dannes tidligt i fosterets liv, allerede inden de to første måneder af svangerskabet er gået, er hjertet og de store blodkar færdigtudviklede. Da hjertet samtidig er et kompliceret organ, kan det ikke undre, at der er sket fejl i hjertets udvikling hos op mod 1% af alle nyfødte. Hos størstedelen af disse børn er fejludviklingen i hjertet den eneste misdannelse, men hos en del børn findes både medfødt hjertesygdom og misdannelser i andre organer, og i så fald taler man om, at hjertesygdommen er led i et syndrom. Betegnelsen syndrom bruges generelt, når flere, bestemte symptomer eller misdannelser oftest optræder samtidig eller har en fælles årsag.

Syndromer og kromosomer

Det er nu omkring 60 år siden, man fastslog, at mennesket normalt har 46 kromosomer, som indeholder menneskets arveanlæg. Næsten samtidig fandt man, at mennesker med Down syndrom – dengang populært kaldet ”mongolbørn” – oftest havde 47 kromosomer. Siden da er det blevet klart, at for langt størsteparten af de ca. 5000 kendte syndromer er sammenhængen med arveanlæg og kromosomer langt mere indviklet, idet ikke bare hele eller halve kromosomer for meget eller for lidt kan medføre udvikling af et syndrom, men også meget små kromosomforandringer (f.eks. mikrodeletion 22q11.2 ved DiGeorge syndrom, herom senere) eller ændringer i et enkelt arveanlæg. Det er heller ikke ligegyldigt, om barnet har arvet sin kromosomforandring fra sin far eller sin mor, eller kromosomforandringen er opstået hos fostret selv.

I det følgende fremdrages som eksempler fire syndromer, Down syndrom, Williams syndrom, Noonan syndrom og DiGeorge syndrom, som alle er forbundet med hyppig forekomst af hjertesygdom. Alle børn med syndromer frembyder deres deres egen, personlige kombination af misdannelser og symptomer, her er nævnt nogle af de typiske problemstillinger, som børnene kan have.

Down Syndrom

Historisk set var Down syndrom det hyppigste syndrom, kendt over hele verden - i Europa blev børnene kaldt ”mongolbørn”, i Asien blev ansigtstrækkene beskrevet som ”kaukasiske”.

Årsagen til Down syndrom er, at patienterne har et ekstra kromosom nr. 21, og der gennemføres hos en stor del af de gravide i dag undersøgelser, der kan afsløre denne kromosomfejl med stor sikkerhed, så nu fødes der kun ret få børn med Down syndrom. En lille gruppe af børnene har kun det ekstra kromosom i nogle af kroppens celler, og frembyder derfor kun nogle af de typiske træk ved Down syndrom. Diagnosen kan i så fald være svær at stille både før og efter fødslen.

Omkring halvdelen af børn med Down syndrom har medfødt hjertesygdom, oftest atrio-ventrikulær-septumdefekt (AVSD), og alle børn med syndromet bør derfor undersøges med ekkocardiografi. Hvis børnene har AVSD, vil operation oftest finde sted i 3-6 måneders alderen, og indtil da kan børnene være præget af nedsat evne og lyst til at spise. Efter operationen vil spiselyst og trivsel som regel blive som hos børn med Down syndrom generelt.

Alle børn med Down syndrom har forsinket sproglig og motorisk udvikling. Den sproglige forsinkelse hænger sammen med en alment nedsat intelligens, idet den gennemsnitlige intelligenskvotient (IQ) for voksne mennesker med Down syndrom er ca. 55 mod det normale gennemsnit på 100. En del af sprogproblemerne skyldes imidlertid forstyrrelse af børnenes mund- og tungebevægelser, tungen virker ”for stor”, og det har vist sig, at træning af børnenes mimik og egen fornemmelse for mund- og tungemotorik fremmer udviklingen af sproget.

Børn med Down syndrom vokser langsommere end raske børn, arme og ben virker oftest noget korte, ligesom hånden er kort og bred, med korte fingre. Leddene er hypermobile, muskulaturen virker ”blød”, og især mens børnene er små, kan de virke lidt slappe og mindre spontant aktive end jævnaldrende. Børn med Down syndrom sidder og går senere end andre børn, men fremtræder i børnehavealderen ofte som aktive, nysgerrige og glade børn. Næsten alle har de behov for briller.

Børn med Down syndrom vil generelt have svært ved at følge med i undervisningen i folkeskolen, og et undervisningstilbud tilpasset hvert enkelt barn er nødvendigt. Indtil videre har kun få børn med Down syndrom lært at læse, men med øget opmærksomhed på den sproglige udvikling, vil dette sandsynligvis blive mere almindeligt i fremtiden. Unge voksne med Down syndrom kan ofte klare at flytte hjemmefra til en beskyttet boform.

Børn og voksne med Down syndrom har øget risiko for en lang række forskellige helbredsproblemer, bl.a. en særlig form for leukæmi i barnealderen, nedsat stofskifte og forsinket kønsmodning, tidlig udvikling af slidgigt og en specielt tidlig form for Alzheimers sygdom i voksenalderen.

Alle børn med Down syndrom bliver tilknyttet et ”småbørnscenter”, og fordi syndromet har været så hyppigt, er der opbygget en lang og god tradition for tilbud om hjælp og støtte til børn og familier fra det sociale system.

Williams syndrom

Omkring 90-95% af børn med Williams syndrom mangler et lille stykke af kromosom nr. 7 (region 7q11.23), hos de sidste få procent er årsagen ukendt. Man finder hos børn med Williams syndrom forsnævringer på legemspulsåren (Aorta), oftest i området lige over Aorta-klappen ved afgangen fra hjertet, men også langstrakte forsnævringer på Aorta kan forekomme. Udvidelse af forsnævringerne med kateterteknik kan være effektiv, men operation kan være nødvendig.

Børn med Williams syndrom er ofte små, både hvad længde og vægt angår, men har ikke nødvendigvis karakteristiske træk eller symptomer fra fødslen, dog vil man i ofte blodprøver kunne måle et øget kalk-indhold. Ofte spiser børnene dårligt, trives og vokser langsomt. Muskulaturen kan virke slap, og den motoriske udvikling er forsinket, børnene går oftest først i 2-3 års alder.

Den psykiske og sproglige udvikling er forsinket, de første ord kommer først i 3-4 års alder, men senere bliver børnene ofte meget talende, glade og tillidsfulde. Børnene er meget overfølsomme over for støj, høje lyde opleves som smertefulde.

I småbørnealderen udvikles efterhånden karakteristiske ansigtstræk, med stor afstand mellem øjnene og flad næseryg, en bred mund med fyldige læber og stor afstand mellem alle tænderne. Ved Williams syndrom er forsnævringer i urinvejene hyppige, hvilket medfører tendens til urinvejsinfektioner, og mange har også i voksen alder problemer med ufrivillig vandladning.

De fleste børn med Williams har brug for undervisning i specialskole, hvor man kan tage vare på børnenes støj-overfølsomhed, koncentrationsbesvær og den betydeligt nedsatte intelligens, der til en vis grad maskeres af børnenes gode talegaver. Unge voksne med Williams syndrom har ofte problemer med stive led, og kan udvikle forhøjet blodtryk på grund af forsnævringerne på Aorta.

Voksne med Williams syndrom har normal livslængde, og kan ofte klare sig i beskyttede boformer.

Noonan syndrom

Noonan syndrom er meget variabelt, og kun hos halvdelen af de børn, der på deres symptomer bedømmes at have Noonan syndrom, finder man et tab af en lille del af kromosom nr. 12 (region 12q24.1). Hos andre børn med Noonan syndrom findes mange fælles træk med andre arvelige sygdomme, blandt andet Neurofibromatosis Rechlinghausen, hvor der er en ændring i et arveanlæg på kromosom nr. 17 (NF1, region 17q11.2).

På trods af at årsagerne kan være forskellige, er børnenes grundlæggende problem det samme - nemlig udtalt dårlig trivsel. Muskulaturen i kroppen er generelt slap, sutteevnen og suttekraften er nedsat, og børnene kaster voldsomt op efter stort set alle måltider. Ofte er det nødvendigt at indoperere en sonde i maveskindet, der kan lede maden direkte ind i mavesækken for at mindske opkastningerne og sikre barnet en tilstrækkelig ernæring. Spiseproblemerne og opkastninger aftager ofte i 1-2 års alderen, og herefter vil trivslen med tiden blive normal.

Medfødt hjertesygdom er hyppig hos børn med Noonan syndrom, oftest i form af forsnævring af lungepulsåre-klappen, sjældnere ses huller i hjertets skillevægge. Hjertesygdommen kan forværre patientens dårlige trivsel, men er sjældent årsagen dertil, og behandling med af klapforsnævringen med kateterteknik er ofte effektiv. En generel fortykkelse af hjertemusklen kan forekomme, denne behandles primært medicinsk.

Hovedet virker i spædbarnealderen lidt stort med smalle tindinger og flade kinder, der er ofte en hudfold i øjenkrogen. Ansigtstrækkene ved Noonan syndrom ændrer sig betydeligt i løbet af opvæksten, og ansigtet får hos unge voksne ofte en trekantet form med lidt spids næse og høj næserod. I småbarnealderen ses hyppige mellemørebetændelser, og mange af børnene har behov for briller på grund af forskellige synsproblemer.

På grund af den generelt slappe muskulatur er den motoriske udvikling noget forsinket. Sprogudviklingen er forsinket - muligvis til en vis grad på grund af nedsat ansigtsmotorik - da børnene ofte forstår sproget betydeligt bedre, end de kan udtrykke sig. Den intelligensmæssige udvikling er meget variabel, men børnene har hyppigt en intelligens lavt i normalområdet med specifikke indlæringsproblemer - f.eks. læsevanskeligheder.

DiGeorge syndrom

Betegnelsen DiGeorge syndrom bruges her som fællesnævner for et meget varieret billede af symptomer og misdannelser, der har en fælles årsag, nemlig et tab af et lille stykke af kromosom 22 (deletion 22q11.2). I Dr. DiGeorges beskrivelse af syndromet fra 1964 blev der lagt vægt på hjertesygdom og svær immundefekt på grund af mangelfuld udvikling af brisselen - et organ, der i fosterlivet deltager i modningen af immunforsvaret. Andre navne for den samme tilstand er Velo-Cardio-Facialt syndrom og Shprintzen syndrom – navneforvirringen opstod, fordi forskellige forskere hver især beskrev dele af det meget brogede billede, der tilsammen forårsages af deletion 22q11.2. Der findes ingen helt pålidelig opgørelse over, hvormange mennesker der har deletion 22q11, men et forsigtigt gæt er ca. 1 per 4.000 - det svarer altså til ca. 1400 danskere. Usikkerheden skyldes, at der er så stor forskel på de symptomer, hver enkelt har - en stor del af Apatienterne@ med deletion 22q11 vil simpelthen være som raske.

DiGeorge syndrom er især knyttet til visse komplicerede medfødte hjertesygdomme, idet ca. 50% af børn med afbrudt aortabue (især een undertype), 33% med truncus arteriosus (igen især een undertype) og ca. 15% med Steno-Fallots tetralogi - hos børn med Aextrem Fallot@, dvs. afbrudt lungepulsåre og alternativ blodforsyning til lungerne (MAPCA) finder man dog deletion 22q11 hos 50% eller flere.

Det skal dog understreges, at langt fra alle børn med DiGeorge syndrom har alvorlig hjertesygdom, og i det samlede billede er huller i hjerteskillevæggen (ventrikelseptumdefekt, VSD) formentlig den hyppigste hjertesygdom.

Knap halvdelen af børn med DiGeorge syndrom mangler brisselen (thymus), hvilket man hyppigt opdager i forbindelse med hjerteoperationer hos børnene, mens de er små. Hos langt de fleste patienter med deletion 22q11 er der imidlertid tale om en relativt mild immundefekt. På den basis frarådes vaccination med levende virus (f.eks. MFR-vaccinen og polio-sukkerknald), mens vaccination mod pneumokok-bakterien tilrådes. Nogle børn med DiGeorge syndrom har særdeles hyppige infektioner med almindelige virus, hvilket i praksis kan gøre det umuligt for barnet at blive passet i almindelig dagpleje eller daginstitution.

Over 90% af børn med DiGeorge syndrom har "åbent snøvl", som gør, at de har svært ved at udtale de "hårde" lyde - k, p, t. Dette skyldes, at ganesejlet ikke lukker ordentligt mellem næse og mund, når barnet taler. Nogle af børnene har en egentlig ganespalte helt bagtil i ganesejlet.

Mens børnene er spæde, kan utætheden mellem næse og mund betyde, at mælk og anden føde (og gylp!) løber op i næsen – det er meget ubehageligt for barnet og virker hæmmende på barnets lyst til at spise.

Børnenes udtaleproblem gør dem sårbare for drilleri i skolen, mange af børnene har behov for ekstra præcis vejledning ved selvstændigt arbejde - ellers bliver de uopmærksomme og urolige. Specielt matematikken volder kvaler og kræver hos de fleste ekstraundervisning. En gruppe af børnene med deletion 22q11, der udvikler autisme-lignende symptomer i barne- eller voksen-alder, og disse børn kræver en børnepsykiatrisk vurdering og behandling. Det vigtigste er, at skoleindsatsen målrettes mod hvert enkelt barns behov, så børnene får den bedst mulige udnyttelse af deres evner og muligheder.

Fordi udtaleproblemerne er så hyppige, anbefales det, at alle børn med deletion 22q11 i Vestdanmark tidligt henvises til Taleinstituttet i Århus til vurdering, i Østdanmark naturligvis til Taleinstituttet i Hellerup. Alle bør tilbydes talepædagogisk vejledning, nogle har stor glæde af tegnsproget ”tegn-til-tale”, som giver barnet lejlighed til at vise, at det forstår og kan udtrykke meget mere sprog end det, der kommer ud gennem munden.

Mange af de børn, der mangler brisselen, har også nedsat funktion af biskjoldbruskkirtlerne, hvilket medfører nedsat indhold af kalk i blodet, og det spæde barn kan få kramper. Senere i barnealderen vil symptomerne aftage, fordi bl.a. Vitamin D har en virkning, der ligner biskjoldbruskkirtel-hormonets. I forbindelse med pubertetens kraftige knoglevækst kan der atter komme symptomer på nedsat Calcium-indhold i blodet, dog sjældent som kramper, men i stedet plagsomme knogle-og muskelsmerter, der oftest fejltolkes som "vokseværk". Børnene har i reglen nedsat længdevækst i spædbarnealderen, men når normal højde som voksne.

Mange af børnene med DiGeorge syndrom har problemer med dårlige tænder, hvilket både skyldes en relativ kalkmangel og at børnenes tand-emalje bliver dårligere f.eks. i forbindelse med svær sygdom eller operation.

Blandt mennesker med deletion 22q11 har man fundet, at ca. 10% kun har én fungerende nyre. Dette vil ikke i sig selv medføre sygdom, idet den enlige nyre blot vokser sig større end normalt og derfor kan gøre dobbelt arbejde, men der er en øget tendens til urinvejsinfektioner.

Den europæiske DiGeorge syndrom database opregner i øjeblikket 181 forskellige symptomer eller misdannelser, der med sikkerhed er knyttet til syndromet – men hver enkelt patient har kun nogle få af disse. Fordi en stor del af de mennesker, der bærer deletion 22q11.2, ikke er syge, er der ca. 7% af børnene med DiGeorge syndrom, der har arvet kromosomfejlen fra én af deres forældre. Derfor kan man tilbyde undersøgelse for DiGeorge syndrom hos forældre og søskende.